Aanvraagformulier Activiteiten aan huis

Het formulier werkt het best op desktop. We zijn momenteel bezig met het verhelpen van het probleem.

Ik wil graag een aanvraag doen voor (alleen voor bewoners van Severinus):

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

Gewenste datum of frequentie

Gewenste duur (in minuten)

Voor rekening van

Groep of individueel

Aantal deelnemers (optioneel)

Is er iets wat we over jou moeten weten dat belangrijk is bij de deelname aan de activiteit? Noteer het hier

Ik ga akkoord met het reglement

Name Last name E-mail Message