Aanmeldformulier clubs

Ik meld me aan voor:

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

Vervoer gewenst

Rolstoelgebruiker

Bij ‘Activiteiten aan huis’: gewenste frequentie (optioneel)

Soort deelnemer

Voor rekening van

Is er iets wat we over jou moeten weten dat belangrijk is bij de deelname aan de club/activiteit? Noteer het hier

Ik ga akkoord met het reglement

Name Last name E-mail Message